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La calcolosi renale Stampa E-mail

I calcoli: cosa sono

 

calcoli dettaglio

I calcoli sono piccole masse costituite da cristalli di sali di calcio, magnesio o ammonio oda acido urico; essi si generano per una mancata eliminazione di sostanze minerali che avviene per mezzo delle urine. Si formano nei reni, ma possono anche spostarsi nelle vie urinarie o nella vescica. In un 40% dei casi sono bilaterali. L'analisi chimico- fisica del calcolo consente di riconoscerne i vari tipi :di calcio ( incidenza del 70-80% - ossalato di calcio60%, ossalato di calcio + fosfato di calcio 30%,fosfato di calcio 10%) di acido urico (incidenza del 5-15%) misti (incidenza del 5-10%; ossalato di calcio + acido urico + fosfato di calcio) di cistina (incidenza del 1-2%) di xantine, ipoxantine, colesterolo (incidenza inferiore all'1%) Interessano circa il 5% della popolazione con circa 1.200.000 casi all'anno: rappresentano l'1% delle cause di ricovero nei reparti di urologia colpendo la popolazione maschile con una percentuale doppia rispetto a quella femminile. L'età più a rischio è quella fra i 30 e i 50 anni. È una patologia che tende a recidivare (un45% di probabilità di recidiva in sei anni) per cui è fondamentale, dopo la prima colica, la prevenzione di nuovi eventi.



Fattori facilitanti la formazione dei calcoli

Sembra che il calcolo possa formarsi, sia per una situazione stabile nel tempo, sia per improvvise variazioni del regime alimentare o dello stile di vita. Fra i fattori più citati:

  • la predisposizione familiare.
  • Squilibri nella composizione chimica dell’urina.
  • Uno scarso apporto di liquidi nella dieta, anche se negli anziani (che in genere tendono a non bere molto) l'insorgenza si riduce.
  • L'eccessiva sudorazione infatti la perdita di liquidi non consente una diluizione del filtrato renale.
  • Dieta inadatta ; nei paesi industrializzati si riscontra una prevalenza di calcoli di ossalato di calcio, dovuti in parte al consumo di determinati alimenti (frutta secca,barbabietole, spinaci, rabarbaro,cioccolato ecc.). Ciò avviene in soggetti particolarmente predisposti perché solo una piccola parte dell'ossalato urinario deriva direttamente dall'alimentazione.
  • Assunzione di farmaci.
  • Frequenti infezioni all'apparato urinario.
  • Disturbi delle ghiandole endocrine o malattie predisponenti(iperparatiroidismo, postumi di fratture ossee ecc.).
  • Scarso drenaggio in una o più parti delle vie urinarie;
  • Eccessivo sovrappeso.

Sintomi

Quando le dimensioni dei calcoli sono tali da bloccare le vie renali o l'uretere si hanno le coliche renali, episodi di forte dolore al fianco che possono estendersi anche all'addome, a volte accompagnati da altri sintomi secondari come la difficoltà a urinare, febbre nausea e vomito.


Diagnosi

Per una corretta diagnosi vengono eseguiti diversi esami:

  • Esame delle urine: per valutare la presenza di sangue delle urine (ematuria, non sempre visibile a occhio nudo) o di cristalli (studio del sedimento)
  • L'ecografia, in grado di identificare possibili dilatazioni del rene e delle vie urinarie o la presenza stessa dei calcoli o renella nelle cavità renali.
  • La radiografia, non sempre efficace nel caso di calcoli di acido urico o cistina(trasparenti ai raggi X) o della vicinanza dei calcoli con l'apparato scheletrico.
  • L'urografia , esame più sofisticato che impiega un mezzo di contrasto per localizzare con precisione la posizione e la natura del calcolo.
  • La TAC spirale (senza mezzo di contrasto), sicuramente l'esame più risolutivo, necessario quando le precedenti tecniche diagnostiche danno adito a dubbi , tanto che attualmente è diventato un esame di prima istanza.

La terapia della colica

Per il ridurre il forte dolore si somministrano per via endovenosa antidolorifici, antispastici,antibiotici ed antinfiammatori (BREAFLOG cpr ), aspettando l'espulsione spontanea del calcolo che dall'uretere deve spostarsi in vescica. Poiché l'uretra ha dimensioni maggiori dell'uretere, di solito il problema di un blocco del calcolo nell'uretra dopo la sua espulsione dall'uretere non si manifesta. In genere, nel caso di calcoli ureterali di piccole dimensioni (fino a 5-7 mm)l'espulsione spontanea può avvenire fra i 2 e i15 gg. Come terapia d'idratazione si usa spesso il colpo d'acqua, equivalente delle fleboclisi: si beve un litro d'acqua in 15 minuti in modo chela spinta faciliti l'espulsione del calcolo.

Il trattamento della calcolosi

Le terapie sono essenzialmente quattro:

  • l'asportazione per via endoscopica,

  • la litotrissia extracorporea

  • la litotrissia renale percutanea

  • la chirurgia a "cielo aperto".

calcolo macroLa prima consiste nell'introdurre lungo i canali naturali piccolissime sonde ottiche(endoscopi) che identificano la posizione del calcolo, che viene quindi frantumato con un raggio laser o con ultrasuoni. I frammenti dei calcoli possono essere quindi eliminati con le urine oppure estratti seguendo lo stesso percorso di introduzione dell'endoscopio. L'intervento viene praticato in anestesia e nella maggior parte dei casi dura poco più di un'ora.

La litotrissia extracorporea (ESWL) consiste invece nel bombardare con onde d'urto generate da un litotritore, esternamente , la zona occupata dal calcolo che, inseguito all'interazione con le onde meccaniche,viene frantumato .Questa metodica terapeutica, benché meno invasiva, ha lo svantaggio di prevedere come unica possibilità per espellere i frammenti di calcolo l'eliminazione naturale, tramite le urine,che non sempre risulta di facile attuazione.

Per questo motivo la litotrissia extracorporea si utilizza nei casi di calcoli di piccole dimensioni (inferiori a due centimetri).

La litrotrissia renale percutanea è sicuramente il trattamento più invasivo, indicato nel caso in cui non siano attuabili le prime due metodiche. Viene praticata in anestesia generale e tramite un piccolo foro praticato nel fianco si arriva al calcolo che viene prelevato o frantumato.

La chirurgia "a cielo aperto" comporta l'apertura dell'addome ed oggi viene riservata solo a calcoli di grosse dimensioni non frantumabili,o per i calcoli cosiddetti a stampo, cioè che occupano tutta la pelvi e i bacinetti del rene. Questo tipo di intervento ha una incidenza che non supera il 5% dei casi. Esiste la possibilità di effettuare l’intervento per via laparoscopica.

Il trattamento medico della calcolosi

La prevenzione primaria I calcoli renali si formano per uno squilibrio tra sostanze che tendono a precipitare (calcio,fosforo, ossalato, acido urico, cistina, xantine)e sostanze in grado di mantenerle in sospensione (citrato, potassio e magnesio).(BREASTON )

Il primo rimedio e il più importante, per prevenire episodi di calcolosi renale, è quello di bere liquidi in abbondante quantità, preferibilmente acqua, , in modo da favorire l'attività dei reni nella diluizione dei soluti contenuti nelle urine ed eliminare così quella quantità di sali che,aggregandosi potrebbero portare alla formazione di calcoli.


Il solo consiglio di ridurre l'apporto di calcio con la dieta è scorretto perché promuove l'insorgenza di osteoporosi e facilita l'assorbimento intestinale dell'ossalato che entrato in circolo, viene filtrato dal rene e precipita nelle urine (il calcio svolge l'importante azione di legare l'ossalato e di formare il complesso calcio-ossalato che non viene assorbito ed è eliminato con le feci)


Qui di seguito alcune indicazioni dietetiche più efficaci per chi, pur avendo eliminato dalla propria alimentazione carne, salumi e pesce,ma anche uova, latte e formaggi (i cibi di origine animale sono i maggiori responsabili della formazione di calcoli urinari) è affetto da questa patologia o vuole semplicemente ridurne il rischio di insorgenza.


1. Aumentare l'apporto di liquidi per diluire le urine e ridurre la probabilità di precipitazione dei sali. Consumare 2-3litri/die di acqua

2. Ridurre drasticamente l'apporto di sale poiché predispone alla formazione di nuovi calcoli. Usarne poco in cottura (meglio quello marino integrale) e sostituirlo con limone, aceto, aglio,cipolla, erbe aromatiche (basilico,salvia, menta, rosmarino, timo...) e spezie (cannella, zenzero, peperoncino,zafferano, curry...) per condire.

3. L'obesità è un fattore di rischio per nefrolitiasi, quindi, si consiglia la perdita di peso.

4. Per i calcoli di calcio:o per i vegetariani: sconsigliati latte e formaggi (per la copresenza di calcio, sale e proteine animali), per i vegani via libera a tutte le bevande vegetali (latte di riso, soia,avena, mandorla) ed al tofu;o consigliati i cibi ricchi in acido fitico che lega in calcio e ne modula l'assorbimento intestinale (cereali integrali)

5. Per i calcoli di ossalato:Diminuire l'introduzione alimentare di ossalato, abbondante in: frutta: uva, fichi, ribes, prugne,lamponi o verdura: barbabietole, bietole, cardi, indivia, spinaci, pomodori o bevande: cioccolata, caffè, tè o altro: cacao, cioccolato,acetosella, prezzemolo.

6. Per i calcoli di acido urico: sconsigliati i cibi ad alto contenuto di purine il cui metabolismo determina la formazione di acido urico. I più ricchi sono frattaglie, carne e pesce; tra i vegetali (nettamente inferiori a quelli animali per contenuto di purine) sono da limitare: lievito di birra, funghi secchi, fagioli verdi, fagioli di soia, semi di papavero, semi di girasole.

7.Per i calcoli di cistina:limitare i cibi ricchi in metionina (precursore della cistina): per i vegetariani attenzione a uova, latte e frutta secca, per i vegani ridurre solo il consumo di frutta secca.

8. Aumentare l'apporto di magnesio(incrementa la solubilità urinaria dei sali e ne inibisce la precipitazione)(BREASTON )

9. Utilizzare regolarmente mirtilli ed agrumi (anche in succo o come spremuta, sempre senza zucchero aggiunto). I mirtilli riducono il calcio informa ionica e gli agrumi apportano acido citrico che diminuisce la saturazione urinaria dei soluti. L'integrazione con citrato (di potassio) si è dimostrata molto efficace nel prevenire l'insorgenza di recidive nei soggetti predisposti. (BREASTON )

Il trattamento medico della calcolosi

La prevenzione secondaria

Calcoli di ossalato di calcio Se vi è ipercalciuria (escrezione urinaria di calcio > 250 mg/24 ore), una volta escluso un iperparatiroidismo primario, il trattamento preventivo può giovarsi di diuretici tiazidici e di potassio citrato e sodio citrato che aumentano il pH urinario e possono essere utili nel ridurre il rischio di recidive. Se vi è iperossaluria (escrezione urinaria > 45mg/24 ore) può essere utile aumentare l'introito alimentare di calcio (nell'intestino il calcio lega l'ossalato e ne riduce l'assorbimento) e ridurre i cibi contenenti ossalato (spinaci, cioccolato, the, fragole, soia,nocciole, cavoli, pomodori, piselli, rabarbaro,asparagi, aranciata, limonata, coca-cola,pompelmo),Se vi è iperuricosuria (escrezione urinaria >800 mg/24 ore) si consiglia potassio citrato e allopurinolo.Se c'è ipocitraturia (escrezione urinaria < 450mg/24 ore) si può usare il potassio citrato.In alcuni casi non si evidenzia alcuna anomalia associata: la sola prevenzione possibile è l'aumento del pH delle urine con potassio citrato o con sodio citrato.

Calcoli di fosfato di calcio Di solito sono dovuti ad una acidosi tubularerenale che comporta ipercalciuria e ipocitraturia. La cura consiste soprattutto nell'evitare un' eccessiva alcalinizzazione delle urine e, se vi è importante ipercalciuria,nell'uso di un tiazidico.

Calcoli di acido urico La precipitazione dell'acido urico si verifica per pH urinari < 5,5. In genere nelle urine si ritrova iperuricosuria mentre più rara è la normouricosuria. Il trattamento preventivo si basa sull'uso di potassio citrato in modo da riportare il pH urinario a valori > 5,5 e, se vi è iperuricemia o gotta, si associa allopurinolo.

Calcoli di cistina Esiste una patologia autosomica recessiva omozigote che porta ad un ridotto riassorbimento renale di cistina. Una escrezione urinaria > 250 mg/24 ore permette la diagnosi. La terapia si basa sull' idratazione e sull' alcalinizzazione delle urine con potassio citrato. In caso di recidive, nonostante le misure adottate, si usano i leganti la cistina (penicillamina, tiopronina) che però possono recare notevoli effetti avversi(gastrointestinali,cutanei,reumatologici,ecc.)


Bibliografia1.Cochrane Database Syst Rev 2006.http://www.cochrane.org/reviews/en/ab004292.html. 2.N Engl J Med 2002;346:77-84.3.Am Fam Phys. 2006 Jul 1; 74:86-94.


 
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