Il tumore della prostata

 Che cosa è la prostata ?

La prostata e' un organo dell'apparato genitale maschile che ha le dimensioni di una castagna. Si trova sotto la vescica, davanti all'intestino retto ed e' attraversata da un canale detto uretra. Attraverso l'uretra ci passano l'urina ed il liquido seminale. Ha un diametro di circa 3-5 cm con un peso di 10 grammi circa. La funzione principale della prostata e' quella di produrre il secreto prostatico, il liquido dove viaggiano gli spermatozoi.Tale ghiandola aumenta progressivamente fino a quando raggiunge la completa funzione fino all'eta' di trenta anni. Il suo volume rimane invariato fino ai quaranta. Dopo i quaranta il volume si incrementa lentamente fino ai 70 - 80 anni. E' costituita da una parte ghiandolare e da una parte muscolare.

Soprattutto dalla parte ghiandolare di questo organo si possono sviluppare i tumori, che a seconda dello sviluppo possono rimanere confinati all'interno della ghiandola o fuoriuscire dalla stessa interessando gli organi circostanti. Il rischio nell'uomo di sviluppare un cancro della prostata e' per lo piu' 1 su 10. Il tumore della prostata sta diventando nei paesi occidentali una delle neoplasie piu' frequenti tra i maschi. L'incidenza in Italia (cioe' il numero di nuovi casi diagnosticati in un anno) che e' fortemente correlata alla eta, e' in aumento negli ultimi 10 anni, portanto cosi tale malattia al secondo posto come causa di morte del maschio.

L'obiettivo del check up prostatico annuale e' quello di identificare il cancro della prostata in fase precoce, quando cioe' il tumore non provoca sintomi urinari. Al momento, senza programmi di prevenzione precoce, la diagnosi e' spesso tardiva. Difatti nella maggior parte dei pazienti giunti alla diagnosi la neoplasia ha una estensione extracapsulare, il cosiddetto stadio C o e' gia in fase metastatica. In questi casi la prognosi e' infausta e la sopravvivenza e' di circa 30 mesi. Nei pazienti con malattia confinata alla ghiandola i risultati della terapia chirurgica, ormonale, radioterapia sono moltoi favorevoli (i carcinomi in stadio B). La sopravvivenza media, supera in questi casi, i 15 anni.

La possibilita' di intervenire quindi con una diagnosi precoce, quando la malattia e' confinata alla ghiandola, influenza notevolmente il decorso della malattia, consentendo in alcuni casi, la completa guarigione da malattia.

La diagnosi precoce del tumore alla prostata

Varie sono le metodiche diagnostiche che ci consento una diagnosi precoce. Tre queste, dato il basso costo e l'estrema rapidita' di esecuzione, possono essere impiegate nello screeneng del tumore della prostata:

  • L'esplorazione digitale rettale (DRE)
  • L'antigene prostatico specifico
  • L'ecografia transrettale

L' esplorazione rettale e' un esame semplice, utile ed economico, meno sensibile del PSA. Con tale manovra e possibile diagnosticare gia il 45 % dei tumori prostatici. Tale esame con il quale l'urologo analizza la forma della ghiandola, il volume, la consistenza, il rispetto dei margini, la superficie, eventuale presenza di lesioni nodulari, e' da raccomandare una volta l'anno in tutti i pazienti al di sopra dei 50 anni.

Il PSA( antigene prostatico specifico), e' una sostanza (proteina) prodotta esclusivamente dalla prostata presente ad alte dosi nel liquido seminale, a basse dosi nel sangue. Per cui un aumento della sua concentrazione nel sangue (determinata attraverso un semplice prelievo), al di sopra dei valori normali (0-4-ng/ml), e' indice di probabilita' di avere un cancro della prostata. In linea di massima, citando dati di lavori in letteratura, quando il PSA supera 4 ng/ml la possibilita' di avere un tumore prostatico e' del 25 - 48%. Per cui per una diagnosi precoce di neoplasia prostatica ogni maschio al di sopra dei 50 anni dovrebbe misurare il psa una volta l'anno. L'inizio dell'eta' di screeneng si abbassa per pazienti con familiarita' di carcinoma prostatico.
L'ecografia transrettale, puo' evidenziare un carcinoma prostatico come un nodulo ipoecogeno (piu' scuro del parenchima circostante). Circa il 20-40 % dei carcinomi prostatici sfugge alla diagnosi ecografia, rendendo tale metodica non sufficientemente attendibile se presa singolarmente.

Attualmente, metodiche molto costose in via di sperimentazione, come la risonanza magnetica con bobina transrettale, non possono essere usate come screeneng. Semmai in un futuro prossimo, convalidata la metodica, il loro utilizzo sara riservato a pazienti candidati ad intervento di prostatectomia radicale (completa ablazione della ghiandola), per cui gia' con tumore diagnosticato.
L'unico modo di accertare la presenza di un tumore prostatico e' la biopsia della ghiandola, che si esegue con un apposito ago dotato di punta tagliente (Tru-cut). La biopsia viene eseguita con guida ecografia transrettale. Poiche alcuni tumori non sono ben visibili ecograficamente, si esegue di solito uno schema detto “random” per il prelievo dei campioni bioptici. Le lesioni ipoecogene sospette alla ecografia vengono incluse ovviamente nella biopsia. Nel nostro reparto da circa tre anni, eseguiamo biopsie per ottavi, cioe' 8 prelievi, ( quattro nella meta destra, quattro nella meta sinistra ) aumentando l'accuratezza dell'esame. La metodica, gia' ampiamente collaudata ci consente di effettuare circa 300 - 400 biopsie l'anno su candidati selezionati che hanno Psa aumentato, rilievi sospetti alla esplorazione rettale o alla ecografia transrettale. La biopsia prostatica e' una procedura ambulatoriale. Dopo un clistere di pulizia effettuato la sera prima dell'esame, il paziente si presenta per essere sottoposto a tale esame, che dura in media 5-10 minuti. La metodica da noi adottata, (che prevede il prelievo attraverso il retto), non necessita di anestesia locale. Dopo i prelievi il paziente viene sottoposto a copertura antibiotica raggiungendo autonomamente e subito il proprio domicilio. Possibili complicanze sono l'insorgenza di una alterazione febbrile, la temporanea emissione di sangue con le urine o con le feci. Tali complicanze, almeno secondo la nostra esperienza, sono facilmente “assorbite “ dal paziente, che preventivamente avvisato, e' in grado di gestire tale evenienza.

 

I sintomi del tumore della prostata

Che disturbi da il tumore della prostata ?
La malattia localizzata e' spesso asintomatica. Il sintomo comunque piu' importante da valutare attentamente di un cancro localizzato, e' un aumento improvviso dei sintomi ostruttivi in rapporto all'eta' (Inizio ritardato della minzione, getto ipovalido, interruzione del getto durante la minzione, sgocciolamento notturno... fino al grado estremo, cioe' la ritenzione urinaria acuta). Secondariamente, quando la malattia non e' piu' confinata all'organo possono comparire disturbi irritativi (Bruciore, sangue con le urine, aumento delle minzioni diurne e notturne, incontinenza, dolori sovrapubici, dolori alla schiena...)

Il trattamento del tumore della prostata

Accertata la presenza di un tumore prostatico e' necessario effettuare una accurata stadiazione della malattia, attraverso l'esecuzione di una Tomografia assiale computerizzata con mezzo di contrasto, una scintigrafia ossea. Il compito di tali esami e' quello di escludere una malattia sconfinata dalla ghiandola, nonche' un interessamento osseo.

La prostatectomia radicale

Quando la malattia e' completamente contenuta nella ghiandola puo' essere del tutto curata mediante asportazione chirurgica (prostatectomia radicale). Tale intervento e' riservato a pazienti che hanno aspettativa di vita di 10-15 aa, di eta' inferiore o uguale ai 70 - 75 anni. La prostatectomia radicale e' un intervento ben standardizzato che puo' essere eseguito a cielo aperto attraverso un taglio mediano tra l'ombelico ed il pube (via retropubica) o con un taglio mediano sotto lo scroto (via perineale). I giorni di degenza possono variare da 10 giorni a 15 giorni a seconda dell'eta' del paziente, delle sue condizioni generali, del decorso postoperatorio. La dimissione puo' avvenire anche con il catetere urinario, in attesa della sua rimozione ambulatoriale (dopo 10-12 giorni dall'intervento). Le complicanze che possono subentrare a questo intervento sono l'impotenza sessuale e l'incontinenza urinaria. La prima potra', in assenza di ripresa spontanea, essere recuperata attraverso provvedimentifarmacologici; la seconda e' estremamente variabile. Molti pazienti sono continenti alla rimozione del catetere; altri necessitano di alcuni mesi per la ripresa della continenza. La frequenza urinaria si normalizza in genere dopo alcune settimane.
La valutazione della ripresa della continenza viene comunque valutata ad un anno dall'intervento. Il meccanismo sfinterico di continenza puo' essere aiutato a recuperare la sua funzione mediante esercizi specifici e con l'elettrostimolazione dei muscoli del pavimento pelvico che circonda lo sfintere, che devono essere iniziati 2-3-settimane dopo l'intervento. La riabilitazione abbrevia l'incontinenza urinaria postintervento. 

La terapia ormonale

Nelle forme avanzate, cioe' non localizzate, di tumore prostatico si effettua la terapia ormonosoppressiva, che ha il compito di sopprimere gli ormoni maschili (androgeni) che hanno un ruolo importante nello sviluppo del tumore della prostata. Gli effetti di questi farmaci sara' quello di abolire la produzione di androgeni da parte del testicolo e dell'ipofisi e' di provocare l'involuzione della prostata e con essa l'involuzione del tumore. Tali terapie possono essere somministrare per via intramuscolo (le piu' utilizzate prevedono 1 fiala intramuscolo ogni 28 giorni, gli analoghi Lh - RH, ) o per via orale, gli antiandrogeni, a dosaggi variabili, 1-2-3- cp al di). Gli effetti collaterali piu' comuni di queste terapie sono la diminuizione della libido, l'impotenza, le vampate di calore, la ginecomastia (aumento di volume dei seni), e degli arti inferiori.

 

La radioterapia

E' una altra valida metodica utilizzata per il trattamento del cancro della prostata. Puo essere praticata come trattamento primario di una patologia localizzata (se non e' proponibile la prostatectomia radicale), o come terapia adiuvante per una malattia avanzata, o per trattare il dolore provocato dall'interessamento osseo. Senza soffermarsi su particolari tecnici, la radioterapia potra essere esterna conformazionale, come quella effettuata nel nostro capoluogo, o interna mediante impianto di semi radioattivi( Brachiterapia).

Il Follow up del paziente in trattamento o trattato chirurgicamente

La maggior parte dei pazienti esegue il primo anno controlli a tre 6, 9, 12 mesi, attraverso il monitoraggio del PSA. Un graduale incremento di tali valori indica una progressione della malattia ed e' un segno di recidiva locale o a distanza. La verifica della recidiva locale avverra tramite esplorazione rettale, ecografia tranrettale con eventuale biopsia ecoguidata. La verifica di una recidiva a distanza avverra' con una scintigrafia ossea od una tac.

Esistono diverse opzioni terapeutiche per il trattamento delle recidive locali del cancro. Le recidive dopo intervento di prostatatectomia radicale possono essere trattate con terapia radiante o con una terapia ormonale o con una ennesima prostatectomia di salvataggio. Un trattamento a parte, che esula dalla nostra rassegna, e dedicato al trattamento delle metastasi ossee che come medici non vorremo mai vedere.

Conclusioni

Nuove tecniche chirurgiche e nuovi farmaci stanno per essere sperimentati per il trattamento dei tumori della prostata. Molte speranze sono affidate alla terapia genica. Riteniamo comunque che la migliore arma per la terapia del tumore della prostata e dei tumori in genere siano la prevenzione. L'attuazione di piccoli accorgimenti ed il rispetto di regole elementari del sano stile di vita possono consentire la cura e la completa guarigione di molti cancri.