Ipertrofia prostatica benigna

Anatomia della Prostata

La prostata, è una ghiandola esocrina dell'apparato genitale maschile, produce parte del liquido seminale utile a nutrire e far funzionare al meglio gli spermatozoi. E' situata alla base della vescica, morfologicamente assomiglia ad una castagna rovesciata e nell'uomo adulto ha un peso di circa 15-20 grammi. La ghiandola prostatica si fonde con i due dotti eiaculatori che la attraversano, e, come una ciambella, circonda parzialmente la prima parte dell’uretra, che per questo è detta uretra prostatica. A causa di questa sua posizione, l'ingrossamento della prostata può causare problemi alla minzione, all’eiaculazione o alla defecazione.


Tradizionalmente la Ghiandola prostatica risulta divisa in ben 4 Lobi:          

  • Anteriore
  • Mediano
  • Laterale destro
  • Laterale sinistro

Attualmente si fa riferimento al modello anatomico di McNeal;

Per McNeal, la ghiandola prostatica risulta composta da:

  • una zona Periferica, che contiene quasi il 70% del tessuto ghiandolare; è l'area più spesso interessata dal carcinoma e dai processi infiammatori dell'organo.         
  • seguita dalla zona Centrale, che ha circa il 25%, delle strutture ghiandolari, circonda i dotti eiaculatori e si estende dalla base della prostata allo sbocco dei dotti eiaculatori,        
  • ed una zona di Transizione, che ne contiene solamente il 5%, costituisce la sede di origine dell'ipertrofia prostatica benigna, mentre lo stroma fibromuscolare anteriore non presenta strutture ghiandolari. Solamente una sottile banda di Tessuto connettivo, separa la Zona Periferica, da quella Centrale è separata da una sottile banda di tessuto connettivo.

prostata anatomia

Strutturalmente la prostata è costituita da una componente fibro-muscolare e da una componente ghiandolare. Il parenchima ghiandolare è costituito da un complesso di cir­ca 30-50 ghiandole tubuloalveolari (otricolari) ramificate, che si aprono mediante 15-30 dotti escretori nell’uretra prostatica. Queste formazioni ghiandolari hanno la funzione di produrre ed emettere il liquido prostatico, uno dei costituenti dello sperma, che contiene gli elementi necessari a nutrire e veicolare gli spermatozoi.

Il secreto prostatico costi­tuisce circa il 15-30% del liquido seminale; è rappresentato da un liquido lattescente, legger­mente acido (pH 6,4), e contiene numerosi enzi­mi (fosfatasi acida, beta glucuronidasi, amilasi, fibrinolisina, proteasi), prostaglandine, spermina e spermidina, immunoglobuline, zinco e aci­do citrico. Il secreto prostatico mantiene fluido il liquido seminale per garantire la sopravvivenza e la motilità degli spermatozoi. Inoltre, esercita un’azione battericida e aumenta il pH del canale vaginale, diminuendone l’acidità ostile agli spermatozoi. Il liquido spermatico permette altresì agli spermatozoi di sopravvivere fino a 3-5 giorni nell'utero e nelle tube di Falloppio.

Tra i componenti del liquido prostatico, c'è anche il PSA, (Prostate-Specific Antigen), o Antigene Prostatico Specifico, che ha la funzione di fluidificare il coagulo spermatico, per facilitare il movimento degli spermatozoi. Il dosaggio del PSA nel sangue ,è fondamentale come screening iniziale per la diagnosi di malattie della prostata. Le ghiandole otricolari sono circondate da uno strato piuttosto spesso di fibre muscolari lisce e da tessuto connettivo. Durante l’eiaculazione, le contrazioni peristaltiche delle fibre muscolari comprimono le ghiandole, che in questo modo riversano le loro secrezioni nell’uretra prostatica.

La crescita della prostata e le sue funzioni dipendono dall’azione degli ormoni. Gli androgeni sono gli ormoni più importanti nel controllo della funzionalità prostatica. Fra gli androgeni, la parte da protagonista è svolta dal testosterone, prodotto dalle cellule di Leydig dei testicoli, e da un suo metabolita, il diidrotestosterone o DHA. Il testosterone è presente in circolo in gran parte legato a proteine, tra cui specialmente la globulina legante gli ormoni sessuali (SHBG) e l'albumina; solo una piccola quota è in forma libera (Testosterone libero) ,che rappresenta la forma biologicamente attiva. Il diidrotestosterone (DHT), metabolita del testosterone ha un'affinità maggiore per i recettori androgenici pertanto la maggior parte degli effetti esercitati sull'apparato genitale maschile sono mediati dal diidrotestosterone . Alti livelli di diidrotestosterone si associano, generalmente, ad un aumento dei caratteri sessuali secondari, come la peluria, e predispongono alla calvizie androgenetica e all'ipertrofia prostatica.

La trasformazione del testosterone in DHT avviene ad opera di un enzima, la 5 alfa-reduttasi, presente soprattutto nelle cellule epiteliali delle ghiandole prostatiche. Il DHT si lega ad un recettore citoplasmatico e migra quindi nel nucleo delle cellule prostatiche, dove innesca una serie di eventi biochimici (trascrizione del messaggio genetico iscritto nel DNA, sintesi di RNA messaggero e ribosomiale, sintesi di proteine cellulari, aumento numerico delle mitosi). Il risultato è l'accrescimento del tessuto prostatico.

Che cos’è l’ipertrofia prostatica benigna

Il volume della prostata aumenta fisiologicamente con l’avanzare dell’età, per effetto di squilibri ormonali e per l'azione di numerosi fattori di crescita. Circa il 60% degli uomini oltre i 60 anni di età soffre di disturbi della minzione che possono essere secondari all’ipertrofia prostatica o ad altre patologie che si manifestano con un’alterata funzione vescicale.

Si stima che circa il 30% degli uomini sopra i 65 anni, soffra di sintomi urinari severi legati all’ipertrofia prostatica, e la percentuale aumenta con l'avanzare dell'età; intorno agli 80 anni sono circa 4 uomini su 5 affetti da Ipertrofia Prostatica Benigna(IPB).

Tuttavia il numero dei soggetti in cui la IPB diventa sintomatica, cioè costituisce effettivamente un disturbo, è circa la metà. Si definisce come Ipertrofia Prostatica Benigna (IPB) la crescita del tessuto prostatico dovuto all'incremento del numero di cellule, che si estrinseca principalmente nella zona "di transizione" della prostata, ovvero in una parte centrale attorno all'uretra prostatica (adenoma prostatico).

E' una crescita di tipo benigno, cioè comporta compressione sui tessuti circostanti senza infiltrarli.

prostata ingrossata

 

Sintomi dell’ipertrofia prostatica benigna

L’IPB si manifesta con disturbi urinari che possono diventare importanti in modo tale da inficiare considerevolmente la qualità di vita del paziente. I disturbi minzionali derivano sia da un fattore “ostruttivo”, dato dall’aumento del volume prostatico che ostacola il deflusso di urine, sia da una componente “dinamica” di compressione dovuta all’azione delle fibre muscolari presenti nel tessuto prostatico. I sintomi non sono correlati con le dimensioni della ghiandola: infatti una prostata di piccole dimensioni può provocare sintomi ostruttivi molto più gravi di una prostata dalle dimensioni maggiori; questo perché la sintomatologia deriva dalla somma di due componenti: quella statica, determinata dalla massa della ghiandola, e quella dinamica, dovuta al tono della muscolatura liscia del collo vescicale, della prostata e della sua capsula.

Pertanto la letteratura riconosce due tipi di sintomi: quelli urinari di tipo ostruttivo, e quelli di tipo irritativo. Fra i sintomi ostruttivi si ricordano la difficoltà ad iniziare la minzione, il flusso urinario debole e lo sforzo nella minzione, l'intermittenza del flusso, l'incompleto svuotamento della vescica. Fra i sintomi irritativi viene riportata la frequenza nell'urinare, detta pollachiuria, la frequenza notturna (nicturia), l'urgenza (la necessità di svuotare la vescica non può essere rimandata) e il bruciore ad urinare. Questi sintomi, ostruttivi ed irritativi, vengono valutati usando il questionario dell' International Prostate Symptom Score (IPSS), formulato per appurare la severità della patologia.

(Barry MJ, Fowler FJ Jr, O'Leary MP, Bruskewitz RC, Holtgrewe HL, Mebust WK, Cockett AT. The American Urological Association symptom index for benign prostatic hyperplasia. The Measurement Committee of the American Urological Association.)

Eziologia dell’ipertrofia prostatica benigna

L'eziopatogenesi, non è ancora ben conosciuta, si è ipotizzato il ruolo di fattori ereditari per l'aumentato rischio di incidenza in parenti di soggetti colpiti dalla patologia, sono escluse invece componenti ambientali; sicuramente è stato accertato che la malattia è endocrino-dipendente. Gli ormoni androgeni e gli estrogeni hanno un ruolo nell'insorgenza della IPB. In particolare il diidrotestosterone (DHT), metabolita del testosterone è un mediatore critico della crescita della prostata; viene sintetizzato nella prostata dal testosterone in circolo. L'importanza del DHT nel causare noduli iperplasici nella prostata è supportata dalle osservazioni cliniche in cui un inibitore della 5α-reduttasi riduce notevolmente il contenuto di DHT nella prostata e conseguentemente il volume della prostata ed i sintomi dell'ipertrofia prostatica benigna. Inoltre esiste una notevole evidenza sul fatto che gli estrogeni giocano un ruolo nell'eziologia della IPB, infatti l'IPB si verifica in uomini con elevati livelli di estrogeni e relativamente ridotti livelli di testosterone libero. Cellule prostatiche di uomini con IPB hanno dimostrato livelli di estradiolo più elevati.

Esami Diagnostici dell’ipertrofia prostatica benigna

Dal punto di vista diagnostico l’uroflussometria e lo studio urodinamico pressione-flusso, permettono di valutare il flusso dell’urina e le conseguenze sul funzionamento vescicale causate dall’ostruzione al flusso urinario. L’esplorazione rettale (palpazione della prostata attraverso il retto) , può rivelare un ingrossamento della ghiandola ed è dipendente dalla valutazione dello specialista.

L’ecografia sovrapubica e transrettale è uno strumento di maggior precisione per la valutazione del corretto volume prostatico, importante soprattutto ai fini di un eventuale intervento chirurgico. Inoltre l'’ecografia evidenzia il residuo postminzionale, cioè se rimane urina stagnante in vescica dopo aver urinato, che è sintomo importante che la IPB si sta aggravando.

Il dosaggio del PSA (Antigene Prostatico Specifico) è’ un esame del sangue, i cui valori possono risultare aumentati a causa di sofferenze della ghiandola prostatica, includendo sia patologie benigne come infiammazione, IPB o traumatismo, ma anche il carcinoma prostatico.

Un suo innalzamento richiede un attento monitoraggio e, eventualmente, esami più approfonditi. Tra le altre indagini solitamente richieste c'è l'esame delle urine con urinocoltura, che permette di valutare un’eventuale infezione delle vie urinarie, sintomatologicamente simile all’ Ipertrofia Prostatica Benigna.

IPB e carcinoma prostatico non sono correlati, sebbene le due condizioni possano coesistere e spesso il carcinoma venga diagnosticato incidentalmente durante indagini diagnostiche per la IPB. IPB e carcinoma si impiantano su zone diverse della prostata, essendo il carcinoma di pertinenza prevalentemente della zona periferica.

Terapia dell’ipertrofia prostatica benigna

La terapia dell’IPB ha lo scopo di migliorare la sintomatologia del paziente, la sua qualità di vita ed evitare le complicanze a lungo termine che vanno dalla ritenzione urinaria, alla calcolosi vescicale ed alla insufficienza renale cronica. I trattamenti a disposizione consistono nella terapia medica, terapia chirurgica endoscopica e terapia chirurgica tradizionale.

Terapia Farmacologica

Nelle fasi iniziali della malattia, quando i sintomi sono lievi o moderati , insieme a possibili modifiche da attuare nello stile di vita del paziente che possono portare a un miglioramento dei sintomi , il primo approccio terapeutico è di solito di tipo farmacologico, in grado di migliorare la sintomatologia ed eventualmente anche parametri urodinamici e morfologici (uroflussometria, residuo vescicale post-minzionale, dimensioni della prostata). La terapia farmacologica è una terapia a lungo termine che a seconda dei casi, può essere sufficiente a curare i sintomi del paziente. Esistono diverse tipologie di farmaci efficaci a livello prostatico, con azioni ed effetti differenti e possono essere utilizzati contemporaneamente(terapia di combinazione):

Gli alfa(α) bloccanti ( o alfaα-litici) migliorano significativamente i sintomi della IPB. Agiscono rilassando la muscolatura della prostata e del collo vescicale ed aumentano la portata del flusso urinario. Le molecole più conosciute sono doxazosina, alfuzosina , terazosina, tamsulosin. L'assunzione cronica può causare un lieve calo pressorio e casi di eiaculazione retrograda. Effetti che scompaiono con la sospensione della terapia.

Gli inibitori dell'enzima 5 alfa-reduttasi (finasteride-dutasteride) consentono una parziale riduzione delle dimensioni della prostata riducendo la componente meccanica dell'ostruzione cervico-uretrale

I fitoterapici, quali l'estratto del frutto della Serenoa repens (o saw palmetto),utilizzata da almeno un trentennio nel trattamento delle patologie dell’apparato genito-urinario esplica un'azione antiandrogena selettiva a livello prostatico e un'azione antiedemigena riducendo i sintomi della patologia senza provocare effetti collaterali di rilievo. (LICOSER cpr 320mg - LICOSER PLUS cpr 450mg)

Nella fitoterapia moderna la radice di Urtica dioica (LICOSER PLUS) cpr 450mg ricopre un ruolo di primo piano; infatti l’estratto è di particolare beneficio per limitare la crescita del tessuto prostatico indotta dagli androgeni ed in particolare dal diidrotestosterone.

La serenoa repens nell’ipertrofia prostatica

L'estratto del frutto della serenoa ha dimostrato di essere ricchissimo di acidi grassi sia saturi sia insaturi ( acido oleico, acido laurico, acido palmitico) oltre a fitosteroli, carotenoidi, tannini e flavonoidi. La principale azione terapeutica della Serenoa sulla prostata è antiandrogena e antiedemigena, senza inibire l'ipofisi e senza agire sugli estrogeni e sul progesterone.

L'effetto antiandrogenico si esplica soprattutto per inibizione dell'enzima 5-alfa-reduttasi, che catalizza la trasformazione del testosterone a diidrotestosterone (DHT).     Il DHT è un metabolita del testosterone responsabile nello sviluppo dell'adenoma prostatico; quindi una sua riduzione può contrastare lo sviluppo di IPB.

Il meccanismo di inibizione sulla 5-alfa-reduttasi è simile a quello della finasteride,( Fig 1) ma a differenza del farmaco, la Serenoa sembra agire esclusivamente sulla prostata non modificando la produzione di Psa e non alterando le concentrazioni plasmatiche di testosterone plasmatico nelle sue varie forme.

Numerose altre sostanze presentano potenzialità di impiego nelle infiammazioni dell’apparato genitale maschile: tra queste la bromelina (BREAFLOG), un enzima estratto dal frutto dell’ananas, la quercetina (BreaCUR 350), un flavonoide diffusissimo in un’ampia varietà di frutti e piante e la curcuma(BreaCUR 350) , pianta erbacea simile allo zafferano originaria dell’India. Ciò che accomuna questi fitoterapici è la capacità di ridurre l’infiammazione cronica unitamente a proprietà antiossidanti.    

FIGURA 1 Confronto di efficacia fra palma sabal e finasteride nella sintomatologia dell'IPB (Carraro J. et al. The prostate 1996; 29: 231-40)

Oltre a contrastare lo sviluppo dell'adenoma prostatico la Serenoa sembra avere un’azione miorilassante sulla muscolatura del collo vescicale; infatti è risultata efficace sulla sintomatologia e sui parametri volumetrici, con riduzione della pollachiuria, della nicturia, e della stranguria. Sembra infatti che l'estratto lipidico dei semi di Serenoa sia in grado di ridurre la stimolazione dei recettori alfa adrenergici posti nella capsula prostatica e nella prostata e quindi di avere un'azione miorilassante e favorire la minzione.

La ricerca farmacologica ha consentito di studiare il complesso meccanismo d'azione della serenoa( Fig.2):-inibizione della 5-α-reduttasi (1;2 )-blocco dell'attività della ciclossigenasi e della lipossigenasi (3)-inibizione della sintesi dei leucotrieni (4)-attenuazione della risposta proliferativa ai fattori di crescita(5)-effetto inibitorio sui recettori nucleari per gli estrogeni (6)-interferenza con l'attività della prolattina (7)-attività antagonista sui recettori α-adrenergici (8)

confronto-palma

FIGURA 2 Il disegno illustra i vari meccanismi d'azione della serenoa (Firenzuoli F. Fitoterapia 2009 IV ediz. Fig. 11.2 351)

Numerosi studi confermano l'efficacia e la sicurezza della Serenoa Repens nel trattamento dell'Ipertrofia Prostatica Benigna . Una recente meta-analisi (9) ha esaminato diversi studi randomizzati e controllati (RCT) dai quali è emerso che l'estratto lipidico-sterolico della Serenoa riduce di circa 5 punti l'IPS (International Prostate Symptom Score) con miglioramento della minzione. Inoltre i diversi studi hanno dimostrato che i pazienti trattati con serenoa hanno riferito una bassa incidenza (inferiore 1%) di effetti collaterali : rari casi di nausea e dispepsia. (FIG.3).

confronto-palma

FIGURA 3 Tollerabilità di palma sabal e finasteridi ( Wilt T,Ishani A, Mac Donald R. The Cochrane Library 2003;1.Oxford:Update Software)

Interessanti studi sono stati condotti anche sull'utilizzo della Serenoa nelle prostatiti, condizioni infiammatorie della prostata, che possono associarsi o meno all'Ipertrofia e che sono caratterizzate da sintomatologia minzionale irritativa e dolore perineale durante l'eiaculazione. La sola terapia antibiotica si rivela spesso inefficace poiché molte prostatiti non sono sostenute da germi identificabili o non sono di origine batterica. L'esperienza di fitoterapia clinica consente di utilizzare per lunghi periodi piante ad azione antinfiammatoria come la Boswellia Serrata, Aesculus Hippocastanum (BREAFLOG ), Uncaria Tomentosa e sempre maggiore attenzione si sta dando all'utilizzo della Serenoa nelle prostatiti.

L'effetto antiflogistico è dovuto ai polisaccaridi e ai fitosteroli presenti negli estratti lipido-sterolici della serenoa, che sarebbero capaci di inibire la fosfolipasi A2 e di conseguenza la trasformazione dell'acido arachidonico in prostaglandine ad azione flogogena e in leucotrieni (4).

Ulteriori ricerche indicano che l'estratto lipidico della pianta inibisce anche la 5-lipo-ossigenasi e in parte anche le ciclo-ossigenasi (3), con significativa riduzione della liberazione di fattori proinfiammatori come le prostaglandine. Alcuni studi hanno valutato l'efficacia della Serenoa Repens addizionata ad altri estratti vegetali come il Licopene (LICOSER ) un carotenoide con potente azione antiossidante capace di contrastare l'effetto dei radicali liberi, con estratti di ortica,(LICOSER PLUS) quercetina, curcumina con proprietà antiflogistiche.

La radice dell'Ortica (Urtica Dioica) oltre ad avere molecole di fitosteroli che esplicano una azione simile a quelle della Serenoa, contiene anche lectine che inibiscono l'EGF ( Epidermal Growth Factor) un fattore di crescita cellulare comunque capace di ridurre la sintomatologia e parzialmente anche il volume della ghiandola prostatica.

Nel trattamento protratto anche in associazione alla serenoa è significativa la riduzione della sintomatologia prostatica. Questi complessi fitoterapici hanno quindi un ruolo nella terapia delle prostatiti e potrebbero essere importanti anche nella riduzione del rischio del carcinoma che come noto, è favorito da condizioni flogistiche croniche della ghiandola prostatica (10).

Bibliografia

  1. Colin W Bayne; Margaret RoS; F Donnelly; Fouad K Habib The selectivity and specificity of the actions of the lipidosterolic extract of Serenoa repens (Permixon) on the prostate.The Journal of urology 2000;164(3 Pt 1):876-81.
  2. M. Hagenlocher et al., "Specific-Inhibitio of 5-alpha -reductase by a new extract of sabal serrulata" , Aktuelle Urologie, 24(3), 1993, pp. 146-150
  3. Breu, W, Hagenlocher, M, Redl, K et al. Antiphlogistische Wirkung eines mit hyperkritischem Kohlendioxid gewonnenen Sabalfrucht-Extraktes. Arzneim-Forsch Drug Res. 1992; 42: 547–551
  4. Paubert-Braquet M., Prost., leuk. and ESenzial Fatty Acid, 57,3, 299-304 (1997)
  5. Paubert-Braquet M., Eur. Urol. 33,3, 340-347 (1998)
  6. Di Silverio F, D'Eramo G, Lubrano C, Flammia GP, Sciarra A, Palma E, Caponera M, Sciarra F. Evidence that Serenoa repens extract displays an antiestrogenic activity in prostatic tiSue of benign prostatic hypertrophy patients. European Urology 1992;21(4):309-314.
  7. Vacher P. et al.: The Lipidosterolic Extract fromSerenoa repens Interferes with Prolactin Receptor Signal Transduction.Journal of Biomedical Science, 2/4, 357-365, 1995
  8. Odenthal KP. Phytotherapy of benign prostatic hyperplasia (BPH) with Cucurbita, Hypoxis, Pygeum, Urtica and Sabal serrulata (Serenoa repens). Phytotherapy Research. 1996;10(Suppl.1):S141-S143.
  9. Boyle P, Robertson C, Lowe F, Roehrborn C. Updated meta-analysis of clinical trials of Serenoa repens extract in the treatment of symptomatic benign prostatic hyperplasia. BJU International. 2004;93(6):751-756.
  10. Schneider T, Rubben H, Stinging nettle root extract in long term treatment of benign prostatic syndrome(BPS).Results of a randomized, duble-blind,placebo controlled multicenter study after 12 months Urologe A, 2004; 43(3): 302-306

Terapia dell’ipertrofia prostatica benigna

In caso di inefficacia del trattamento farmacologico, lo specialista valuterà la terapia chirurgica. Esistono diverse opzioni chirurgiche per l’asportazione dell’adenoma prostatico, responsabile dell’ostruzione. Adenomectomia a cielo aperto rimuove l’adenoma mediante il tradizionale taglio chirurgico, nella variante trans vescicale (ATV) o infravescicale (Millin), necessaria in caso di prostate di grandi dimensioni

Resezione transuretrale dell’adenoma prostatico (TURP) che prevede la resezione di parte della prostata attraverso l'uretra. Consigliabile per prostate fino a un certo volume, presenta il vantaggio della mini-invasività, ovvero evitare tagli e un recupero postoperatorio più rapido.

Attualmente è inoltre disponibile una tecnica chirurgica HoLEP (Enucleazione della Prostata con Laser a Olmio) che si avvale dell’utilizzo del “laser ad Olmio” e permette l’asportazione dell’adenoma prostatico per via endoscopica, anche in caso di grosse dimensioni. La strategia terapeutica da attuare, sarà dunque basata sul grado di severità della sintomatologia del paziente e del conseguente impatto sulla sua vita quotidiana, discutendo i possibili rischi e benefici delle diverse opzioni terapeutiche.